套路全面升级！药店、眼镜店联手套现，医保基金正被悄悄转走

2026年6月16日晚上，贵阳南明区中华南路。雨还在下，不算大。张伟靠着巷口的一堵墙，手心里握着一粒塑封好的片仔癀，在等中介。

约好的时间过了十分钟，人出现了。眼睛扫了下药盒，拿出手机对准他的收款码，到账220元。整个交易，前后不到两分钟。

这一粒片仔癀，是张伟跑了南明区的三家连锁药房，用职工医保个人账户的余额凑齐的。账单上那栏支出，写的是760元。

760元的账户余额，换来220元现金。差价去了哪，链条上还有谁，是今天想聊清楚的事。

“医保套现”“倒药”这两个词大家也耳熟能详了。

在贵阳花果园，有家叫星镜咖的眼镜城。位置在写字楼里，不算显眼。社交平台上倒是宣传得直白：配眼镜，能刷医保卡。

按照国家医保局与财政部今年5月印发的相关规定，隐形眼镜类产品明确不纳入个人账户支付范围。普通框架眼镜医疗属性弱，多数省份也没有列进医保支付目录。

但记者以顾客身份问过之后，店里负责人吴女士的说法是：选好镜片镜架，扫一下医保码，就可以了。不需要额外手续，也不需要处方。

具体怎么绕开系统？

顾客挑好款式后，眼镜店会拨通一家合作药店的视频通话。药店那头远程操作，从系统里翻出合规品类的药品，凑单凑到跟配镜价格一致。顾客扫码结算，眼镜带走，全程不留下任何配镜相关的痕迹。

记者实测了一副660元的镜片镜架组合，最终医保消费记录里，被拆成了三合钙咀嚼片、碳酸钙D3片，还有几笔消字号产品的花销。

吴女士对记者说，本地已经有不少顾客通过这个模式配了眼镜。他们还想再往外拓，找外地药店加盟一起做。药店也乐意，库存里的滞销药，正好借这个渠道走量，抽点成，多方分账。

再看药房那头，贵阳几家连锁药房的货架上，卫生巾、牙膏、面膜被摆在了显眼位置。店员推销的时候，会特意点一句：这个能刷医保。

日用品怎么进的医保支付范围？

答案在包装，这些商品，绝大多数印着"二类医疗器械"的标识，品名换成了"医用冷敷贴""医用护理敷料""口腔脱敏膏"。

据新京报报道中医疗器械质量法规专家李弘的解读，临时编码只是给还没完成国家统一编码的耗材设的过渡结算通道。用途仅限内部归集，不能作为合规报销的依据。

也就是说，这本来是个技术性缓冲，被生生做成了明面上的通道。药店抓住的，正是这个模糊地带。给日用品套上医疗器械的马甲，绕开白名单限制，就能刷医保结算。

再往深里走，安顺市规模较大的连锁药房健一生药业，旗下富佳花园店的店员向记者推销过一款制氧机，标价六千多。店员的原话大意是：门店门上贴一年广告，直接减三千，剩下的钱，全部刷医保，还能送各种大额家电赠品。

这已经不是简单的串换了，以返现、赠品诱导参保人虚假购药，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于骗保。定性上，比店里换刷牙膏、洗发水严重得多。

线下的漏洞好找。视频连线、货架陈列、账目对账，只要肯查，都留得下痕迹。真正让监管头疼的，是搬到线上、用亲情账户的"跨城运作"。

医保亲情账户和家庭共济政策，本来是一件好事。

推行的初衷是，年轻人常年不生病，账户结余多，而老人孩子看病开销大，个人账户不够用。

绑定亲情账户之后，家庭成员可以共用个人账户余额，看病买药不用再拿着别人的实体医保卡代刷。方便，合规，也降低了家庭医疗支出的压力。

政策落地几年下来，确实帮了不少家庭。但便民的通道，一旦被中介盯上，性质就变了。

在几家主流社交平台上，直接搜"医保变现"，搜不到东西。换个谐音说法，比如"怡宝变现""E宝提现"，招揽生意的帖子成片刷出来。中介们加了好友，先问参保地、账户余额，确认有操作空间，再谈价格。

记者接触过的几家中介，报价基本在五五折到六折之间。层级越高的中介，返现比例越高，下面还有一级一级的代理，一层一层往下放单。

流程比传统"倒药"简单太多。以前的模式，参保人得自己跑药店买药，再当面把药和钱交给下家。

亲情账户模式呢？中介发来一个身份证号加手机号，让参保人把中介这个陌生人绑定成"兄弟姐妹"，绑定完，中介那头就能用共济额度，去合作药店刷卡买药。

之后药店扣掉成本和分成，再把返现打给参保人。全程不见面，跨地区也能做，你在贵阳，绑的账户在广州扫码，一样走得通。

坐在家里，几步操作，钱就到账。因此中介就抓住漏洞了。

针对医保基金的监管，这些年一直没松过。

国家医保局今年上半年在全国推动打击倒卖回流药品的专项行动。列入重点监测的320种易倒卖药品，医保支出总额比2025年同期减少192亿元，降幅约20%。

同期开展的飞行检查，覆盖全国所有省份的227个地市。抽查2926家定点医药机构，查实涉嫌违法违规金额11.6亿元。

两组数据放在一起看，能读出两层信息。

一层是，传统的倒药模式，被压得比较狠了。重点监测药品的医保支出大幅回落，说明专项行动确实在起作用，倒药生意的空间在被持续压缩。

另一层是，定点医药机构的违规金额依然居高不下。11.6亿元还只是飞行检查抽出来的部分，没查到的存量违规，规模只会更大。

新京报的调查报道刊发之后，贵阳市医保局当天抽调十多名工作人员组成专项核查组，联合市场监管部门到涉事门店排查。

广州市医保局在报道刊发当天中午召开紧急研讨会，下午就派员到相关药店和中介活动地点现场核查，后续联合市场监管、公安等部门协同调查。

这种响应速度，说明整治的决心是有的。但要真正把套现链条从根上剪断，光靠一次一次的专项行动，力度仍然有限。

但要从根源上斩断套现链条，只靠单次专项检查还不够。我建议线下检查可以查货架、查购销台账、核对进销存。线上的虚假绑定、跨地区消费，需要更精细化的大数据监控能力。

比如可以设定预警规则，短时间内频繁绑定解绑亲属、异地大额消费、绑定亲属数量异常、单次刷卡金额与常见购药额度不符。出现这些特征的账户，系统自动标记，人工介入复核。

多位医保领域专家在接受采访时提到，穿透式监管是未来的方向。不仅要监控账户的消费记录，还要追踪资金的流转路径，看最终流向了哪些商户、哪些人。

只是这些机制的搭建，需要时间、需要跨部门协作、也需要技术投入。短期内，猫鼠之间的攻防格局，不会一下子扭转。

如果说药店、眼镜店、中介是套现链条上的商家和掮客，那参保人自己，是能让这个链条运转起来的地基。

很多愿意参与套现的人总有这样一种心理："平时也用不上，放着也是放着，换点现金花，总比烂在卡里强。"

还有人觉得，卡里的钱是我自己交的，怎么用我说了算，最多算是钻了规则的空子，算不上什么大事。

不是的，职工医保的资金结构，分为两个部分。

统筹账户是大病住院报销的池子，意思就是每个人缴的钱划一小部分在这里面，体现的是社会互助共济，重大疾病都能从里报销一大部分。

个人账户用于日常门诊和购药，资金归个人支配。但要特别说清楚一点，归个人支配，不等于可以随意支取。

个人账户的钱，本质上是专门留出来的健康储备金，使用范围有明确限定。国家医保局在多份文件里反复明确过，个人账户资金只能用于本人或共济家属的医疗相关支出。

一旦套现被查实，后果不轻。要退回违规资金，要缴纳罚款，个人医保信用会被记录在案，情节严重的，还可能触碰刑法中关于诈骗罪或骗取社会保险金相关的条款。

多数参与套现的参保人，其实没意识到自己已经走到了法律红线的另一侧。

再往上抬一层视角看。医保里的基金池总量是有限的，跑冒滴漏多了，真正生病、真正需要报销的人，能用到的资源就会变少，整个医保体系的保障能力会越来越薄。

守住医保基金安全线这件事，从来不只是国家医保局一家的事，让参保人知道，医保卡里的钱不仅仅是“自己的钱”，还是整个社会稳定运行的关键，是重中之重。

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信息来源：

新京报《新京报暗访“医保套现乱象”后续：多地已迅速展开专项核查》、《家庭共济成“家庭共谋”，医保不容挖墙脚》