重要公告！事关医保

商洛市医疗保险经办处关于严禁违规突击刷卡使用医保基金的公告

全市广大参保人员、各定点医药机构：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，年底将至，为进一步规范定点医药机构和参保人员医保基金使用，防止突击刷卡，维护基金安全，按照医保基金管理专项整治工作部署要求，现就严禁违规突击刷卡使用医保基金有关事项公告如下：

一、定点医药机构必须严格遵守以下规定

（一）不得为清空门诊统筹和门诊慢特病年度限额违规集中刷卡；

（二）不得收集、滞留参保人员医疗保障凭证；

（三）不得违规超量开药刷卡结算；

（四）不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销；

（五）不得传输虚假数据进行医保报销；

（六）禁止将医保卡变为“购物卡”，诱导、协助参保人员刷医保个人账户购买牙刷、牙线、美瞳隐形眼镜、防晒口罩和防晒袖（备案为医用隔离垫）、医用护肤品（如面膜、洗面奶）等非医疗作用的医疗器械；

（七）不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（八）不得将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（九）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（十）不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方等有关资料；

（十一）不得诱导或协助参保人员购药后倒卖“回流药”；

（十二）不得发生造成医保基金损失的其他违法违规行为。

二、参保人员应坚决杜绝以下违规行为

（一）轻信不实传言，为“医保额度年底清零”而进行无诊疗需求的集中、囤积购药，造成医药资源浪费的；

（二）将本人医保凭证（社保卡、医保电子凭证）交由他人冒名使用，或使用他人凭证就医购药的；

（三）参与定点药店组织的医保套现、兑换物品等违法违规活动，转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）与医药机构合谋，虚构就医购药记录，向定点医药机构提供本人医保凭证，以“空刷”“套刷”等方式套取医保基金的；

（五）以个人健康体检为目的，违规刷卡使用医保基金的；

（六）要求或配合定点医药机构以串换等形式将非医保目录内药品、保健品，甚至生活类物品等结算享受门诊统筹待遇的；

（七）造成医保基金损失的其他违法违规行为。

三、严肃查处违规违法行为

各级经办机构将通过大数据分析，一旦发现统筹基金金额异常增长，疑似存在违规集中刷卡的定点医药机构，将联合公安、市场监管等部门开展现场稽核检查。凡违约违规违法行为一经查实，将依照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗保障定点服务协议》予以严肃处理。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、解除医保定点服务协议。个人以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的，最高处骗取金额5倍罚款、暂停其医疗费用联网结算12个月。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，定点医药机构以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，对组织、策划、实施人员以诈骗罪定罪处罚；行为人以非法占有为目的，骗取医保基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。

请全市参保人员、定点医疗机构和定点零售药店共同监督。若发现前述现象，请及时拨打举报电话，提供相关医保基金违法违规问题线索，经查证属实的，将按照《商洛市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法》等相关规定予以奖励，并对举报人信息严格保密。

受理电话：商洛市医疗保险经办处 0914-2325938

商洛市医疗保险经办处

2025年11月24日